＜ユーザー情報入力フォーム＞ システムのダウンロードを行うには、ID＆パスワードによる認証手続きが必要です 下記必要項目を入力し送信をお願いいたします。 また、入力の際に希望ID＆希望パスワードを入力してください。 システムを利用する際の認証時に必要となりますのでここで入力したID＆パスワードはお控えいただき 大切に保管お願いいたします。 ※　は必須入力項目です 病院名 ※ 例：サンプル歯科医院 郵便番号 ※ 例：***-**** 住所 ※ 例：＊＊県＊＊市＊＊町＊＊ 医院長名 ※ 例：山本　太郎 電話番号 ※ 例：****-**-**** ＦＡＸ番号 e-mailアドレス ※ 例：sample@****.ne.jp ご紹介者氏名 ご紹介者電話番号 締め日 支払日 決済方法選択 ※ 郵便振込 銀行振込 カード決済　（カード情報の入力必要） ※カードの種類は現在ＶＩＳＡのみの取扱い ※カード支払いの利用額は技工料＋材料代＋税金（＋送料）を加算した額になります カード番号（16桁の番号） カードの有効期限 会員の氏名（カード名義人と同一であること） お支払方法・・・・・1回、リボルビング、2回 下記 希望 ＩＤ＆パスワード 共に「半角小文字の英数字」でお願いいたします。途中でスペース（空白）は入れないでください。 希望ID ※ 例：sample 希望パスワード ※ 例：012*45*78 　△戻る Hp Top へ